LES DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES

Sommaire

1. INTRODUCTION

Les dermatoses bulleuses acquises auto-immunes constituent un groupe de maladies, caractérisé par une perte de la cohésion interkératinocytaire ou des adhérences dermo-épidermiques, entraînant la formation des bulles. On distingue deux types de dermatoses bulleuses auto-immunes :

• Les pemphigus auto-immuns : dermatoses bulleuses intra-épidermiques
• es dermatoses bulleuses sous épidermiques.

2. LES PEMPHIGUS AUTO-IMMUNS

Ce sont des dermatoses bulleuses acquises d'étiologie inconnue, caractérisées :

• Cliniquement par la formation des bulles
• Histologiquement par la présence des bulles intra-épidermiques et d'acantholyse
• Immunologiquement par la présence d'auto-anticorps anti-substances intercellulaires de l'épiderme.

On distingue deux formes de pemphigus auto-immuns selon le siège préférentiel du clivage :

• Les pemphigus profonds : pemphigus vulgaire et végétant où le clivage est profond supra basal.
• Les pemphigus superficiels : pemphigus érythémateux et foliacé où le clivage est situé au niveau de la couche granuleuse et sous la couche cornée.

Depuis plusieurs années, de nombreux dermatologistes Tunisiens ont signalé la grande fréquence de cette affection dans notre pays, ainsi que les caractères particuliers qui donnent à cette maladie un profil différent de celui classiquement rapporté justifiant l'individualisation du pemphigus Tunisien.

En Tunisie, la forme érythémateuse est la plus fréquente et touche souvent des femmes jeunes.

A/ Les pemphigus vulgaires

C'est une maladie cutanéo-muqueuse grave, mortelle avant l'ère de la corticothérapie, touchant surtout le sujet d'age mur.

1. Aspects cliniques :

1. Le début : est souvent localisé et insidieux. Il s'agit dans plus de la moitié des cas, d'érosion s buccales traînantes et douloureuses. Parfois, atteinte de la muqueuse génitale et conjonctivale, ou encore des lésions suintantes et croûteuses du cuir chevelu, de l'ombilic et de la sertissure unguéale.

2. L'éruption bulleuse généralisée : se produit plusieurs semaines ou mois après le début localisé.

• Les bulles sont : de taille variable, à contenu clair qui peut devenir louche ou hémorragique, elles reposent sur une peau saine non érythémateuse. Les bulles sont flasques, vite rompues, elle laissent des érosions bordées d'un lambeau d'épiderme décollé. La cicatrisation est lente et laissera persister des macules pigmentées.
• La pression de la peau non bulleuse induit une bulle ou une érosion : c'est le signe de Nikolski.
• Cette éruption peu ou non prurigineuse se distribue sur tout le tégument et prédomine aux zones de frottement.
• L'atteinte des muqueuses, surtout buccales, est quasi-constante, sous forme d'érosions extensives et quadrilatères, qui mettent à nu une surface rouge vif, sans enduit fibrineux, bordées par une collerette épithéliale.
• Les muqueuses génitales et oculaires peuvent être atteintes.

2. Diagnostic positif :

Repose sur les examens de laboratoire :

1. L'examen cytologique (cytodiagnostic de Tzanck) ; le grattage du plancher d'une bulle ou d'une érosion buccale, permet d'obtenir des cellules acantholytiques après coloration au M.G.G. Cet examen est surtout utile dans les formes buccales initiales.
2. L'examen histologique : d'une bulle prélevée sans la crever, montre :

• un clivage horizontal inta-épidermique, suprabasal, par acantholyse, ceci correspond à une dégénérescence du dispositif d'union des cellules aboutissant à la ségrégation des cellules épidermiques et par conséquent, la formation de la bulle,
• des cellules acantholytiques : des cellules épidermiques qui se détachent pour flotter, libres, dans la cavité.

3. L'IFD : d'un fragment biopsique obtenu en peau péribulleuse et congelé dans l'azote liquide objective des dépôts d'IgG et/ou C3, au niveau des membranes cytoplasmiques des kératinocytes donnant un aspect en "mailles du filet".
4. L'IFI : c'est la recherche dans le sérum du malade des anticorps antisubstances intercellulaires de type IgG. La présence de ces anticorps n'est cependant ni constante, surtout dans les formes localisées, ni spécifique de la maladie (présents dans les toxidermies, brûlures étendues.
5. L'immunoprécipitation et l'immunotransfert : sont utiles pour caractériser la spécificité des anticorps circulants. Ils réagissent de façon prédominante avec une glycoprotéine de 130 KDa (la desmogleine 3).

B/ Le pemphigus végétant

1. Aspect clinique :

Il s'agit d'une affection proche du pemphigus vulgaire caractérisée par le fait que les plis sont atteints et que les lésions prennent un aspect végétant, proliférations rougeâtres, fétides où l'on n'identifie qu'en périphérie des décollements bulleux (bulles qui laissent place à des végétations).

Les muqueuses peuvent être atteintes par des lésions végétantes.

2. Diagnostic positif :

• L'histologie : montre comme le pemphigus vulgaire une bulle suprabasale avec acantholyse, associées à une hyperplasie épidermique et des abcès intra-épidermiques à PNN et PNE.
• L'IFD, l'IFI et l'immunotransfert : sont identiques au pemphigus vulgaire.

3. Diagnostic différentiel :

Les autres dermatoses végétantes :

• pyodermites végétantes
• halogénides : bromides et iodides
• syphilides végétantes

C/ Pemphigus érythémateux ou pemphigus séborrhéique

1. Aspect clinique :

• plaques érythémato-squamo-croûteuses plus ou moins prurigineuses,
• bulles superficielles et éphémères, laissant des érosions bordées d'une collerette épidermique,
• le signe de Nikolski est souvent net, au voisinage des plaques,
• le siège : essentiellement les zones séborrhéïques (visage, dos, thorax).
• Les muqueuses sont habituellement respectées

2. Diagnostic positif :

1. L'histologie : montre un clivage situé haut dans l'épiderme, au niveau de la couche granuleuse avec formation d'une bulle sous cornée. L'acantholyse est constante mais discrète.
2. L'IFD : dépôt d'IgG et/ou C3 en "maille de filet", rarement ces dépôts épargnent les couches profondes de l'épiderme et se localisent au niveau superficiel du clivage.
3. L'IFI : auto anticorps type IgG réagissant avec la membrane cytoplasmique des kératinocytes.
4. L'immunotransfert : les auto anticorps réagissent avec une protéine de 160 KDa (Desmogleine 1).

3. Diagnostic différentiel : cet aspect de lupus est souvent trompeur et peut égarer vers

• Une banale dermite séborrhéique ou
• Un lupus érythémateux : en raison de la présence de plaques érythémato-squameuses en vespertilio du visage et parfois présence d'une bande lupique à l'IFD.

D/ pemphigus foliacé

Aspect clinique :c'est une forme de pemphigus superficiel disséminée.

- les bulles initiales flasques font rapidement place à des plaques erythémateuses suintantes squamo-crouteuses qui confluent pour réaliser un tableau d'érythrodermie exfoliative suintante.

- le signe de Nikolski est très net, les muqueuses sont respectées.

diagnostic positif : l'histologie-l'IFD-l'IFI et l immunotransfert :même caracteristiques que le pemphigus erythemateux.

E/ Evolution

En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers la mort. Les poussées bulleuses se succèdent entrecoupées de phases de rémissions incomplètes dans un contexte fébrile avec cachexie progressive, les complications infectieuses sont fréquentes. Ce pronostic péjoratif se trouve aujourd'hui transformé par la corticothérapie.

F/ Traitement des pemphigus auto-immuns

Le traitement se fait en milieu hospitalier repose sur la corticothérapie générale après élimination des contres indications.

• Traitement d'attaque : prédnisone à la dose de 1,5 à 2 mg/kg/j jusqu'à blanchiment complet (8-10 semaines). Dans les formes très actives et étendues, on peut utiliser le bolus de corticoïde intraveineux (500 mg à 1 g/j x 3 à 5 jours) puis relais par la corticothérapie per os à la dose de 1 mg/ kg/j.
• Traitement d'entretien : une diminution progressive sur plusieurs mois est préconisée, pour aboutir à la dose minimale efficace.
• Association d'immunosuppresseurs : azathioprine (Imurel) 100-150mg/j, cyclophosphamide (Endoxan) 50-200 mg/j, Méthotrexate, dans les formes résistantes au traitement corticoïde.
• Echanges plasmatiques et plasmaphérèse réservés aux formes graves.
• Traitement local : bains antiseptiques quotidiens, antiseptiques locaux, crèmes antibiotiques, dermocorticoïdes, bains de bouche.

3. LES DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES SOUS EPIDERMIQUES

Elles constituent un groupe de maladies acquises qui ont en commun :

• décollement bulleux dermo-épidermique avec un épiderme intact,
• présence de dépôt d'immunoglobulines et de complément à la jonction dermoépidermique.

1. La pemphigoïde bulleuse :

C'est la dermatose bulleuse sous épidermique la plus fréquente. Elle touche souvent le sujet âgé (> 60 ans).

1. Aspect clinique :

1. début :

Le début de la maladie est souvent marqué par un prurit intense, des lésions urticariennes ou eczématiformes peu spécifiques qui précèdent parfois de quelques mois l'apparition des bulles.

2. Etat : polymorphisme clinique

• bulles : d'apparition spontanée, tendues à contenu clair, séreux, rarement hémorragique souvent de grande taille reposant sur une base érythémateuse parfois sur peau saine , pas de signe de Nikolski
• prurit généralisé
• lésions associées : macules, papules érythémateuses, parfois d'aspect urticarien, polycyclique ou en cible, lésions eczématiformes.

Ces lésions siègent avec prédilection au niveau des plis de flexion des membres, inguinaux et axillaire de la face antéro-interne des cuisses et la partie inférieure de l'abdomen.

L'atteinte muqueuse est rare : 8-30 % des cas surtout de la muqueuse buccale

L'évolution se fait par poussées, les bulles laissent place à des érosions qui cicatrisent lentement.

2. Diagnostic positif :

1. Histopathologie : le prélèvement d'une bulle récente montre :

• un décollement dermo-épidermique
• l'épiderme qui constitue le toit de la bulle est normal
• la bulle renferme de la sérosité de fibrine et de PNE
• le plancher : derme papillaire conservé avec un infiltrat inflammatoire lymphohistiocytaire riche en PNE parfois présence de micro-abcès papillaires à PNE.

L'étude ultrastructurale : clivage au niveau de la Lamina Lucida

2. Immunopathologie :

• IFD : sur coupe en congélation d'une biopsie péribulleuse Þ dépôt linéaire continu d'IgG et de C3 le long de la zone de membrane basale,
• IFI : anticoprs anti-zone de membrane basale type IgG. L'IFI sur peau séparée par le Nacl qui entraîne un clivage dans la lamina lucida, montre que les anticorps se fixent au toit de la zone de clivage.

3. Traitement :

• Soins locaux en milieu hospitalier
• Corticothérapie générale : 1 mg/kg/j pendant 3 à 4 semaines (assèchement des lésions) puis dégression lente jusqu'à une dose minimale : 0,1 mg/kg.
• Compensation des pertes hydriques et protéiques
• Surveiller les éventuelles décompensation des tares (sujet agés)
• Dans les formes localisées paucibulleuses : dermocorticoïdes de niveau I

B/ La pemphigoïde gestationis

Il s'agit d'une forme clinique particulière de pemphigoïde bulleuse survenant au cours de la grossesse ou en post partum. C'est une pathologie rare, sa prévalence se situe entre 1/3000 et 1/50.000 grossesse. Elle survient souvent chez la multipare au cours du 2è et de 3è trimestre, plus rarement après l'accouchement.

1. Aspect clinique :

1. Début : marqué par un prurit intense qui va s'accompagner de papules et de plaques érythémateuses, siégeant initialement au niveau de la région péri-ombilicale et peuvent s'étendre de manière assez symétrique à l'ensemble du tégument.
2. Phase d'état :

• plaques érythémateuses parfois en cocardes surmontées par des vésiculobulles
• lésions urticariennes
• siège : ubiquitaire épargnant souvent le visage
• pas d'atteinte des muqueuses

2. Diagnostic :

• Histopathologie : identique à celle de la pemphigoïde bulleuse
• IFD : dépôt linéaire de C3 et parfois d'IgG au niveau de la jonction dermoépidermique.
• IFI : auto anticorps sériques antimembrane basale de type IgG1, souvent uniquement détéctables par fixation du complément et historiquement dénommés "herpès gestationis factor".

3. Evolution :

• L'évolution est spontanément régressive en un à 2 mois après l'accouchement, mais la récidive lors des grossesses ultérieures est fréquente et elle est souvent plus précoce et plus sévère.
• Le pronostic fœtal est dominé par le risque de prématurité et à un degré moindre par un petit poids de naissance. Rarement le nouveau-né présente une éruption cutanée transitoire.

4. Traitement :

• Corticothérapie générale : 0,5 mg/kg/j qui n'a pas de retentissement grave sur le fœtus. Les poussées de la période du post partum nécessitent des doses plus élevées (³ 1 mg/kg/j).
• Dans les formes minimes : Soins locaux + dermocorticoïdes

C/ La dermatite herpétiforme

• C'est une dermatose plus vésiculeuse que bulleuse.
• Elle touche l'adulte jeune (20 à 50 ans) rarement l'enfant.
• Prédisposition génétique : HLA B8, HLADRW3
• Association à une entéropathie au gluten

1. Aspect clinique :

1. Forme typique : le début est marqué par un prurit généralisé qui peut être longtemps isolé puis apparition d'une éruption papulo-vésiculeuse et urticarienne, symétrique et d'évolution chronique. Les lésions présentent une disposition en anneau, en médaillon ou en rosette. Elles siègent d'une façon symétrique au niveau des faces d'extension des membres, des coudes, des genoux et des fesses, épargnant souvent le visage, la muqueuse buccale est rarement atteinte.
2. Formes atypiques

• aspect eczématiforme
• aspect de prurigo ou d'érythème annulaire

Association : entéropathie d'intolérance au gluten retrouvée dans 70 % des cas. Elle est souvent peu exprimée cliniquement sans syndrome de malabsorption.

La biopsie étagée du grêle permet de détecter l'atrophie Villositaire souvent focale et modérée.

2. Diagnostic positif :

1. Histopathologie :

• bulle sous épidermique au sommet d'une papille dermique
• infiltrat dense du derme papillaire riche en PNN et PNE, réalisant des micro-abcès papillaires à PNN.

Cet aspect peut être reproduit en peau saine par un test épicutané à l'iodure de potassium. La microscopie électronique montre que la bulle est située sous la lamina densa.

2. Immunopathologie :

• IFD +++ en périlésionnelle : dépôt d'IgA granuleux au sommet des papilles dermiques + dépôts de C3.
• IFI : constamment négatif

3. Traitement

• Disulone : 100 à 200 mg/j puis dégression
• Régime sans gluten : efficace sur les lésions cutanées et intestinales.

D/ La dermatose à IgA linéaire

C'est la plus fréquente des dermatoses bulleuses immunologiques de l'enfant en Tunisie.

1. Aspect clinique

1. Forme de l'enfant :

• début à la 2è enfance sans prédominance de sexe
• atteinte périorale et périnéale ++
• éruption vésiculobulleuse prurigineuse donnant un aspect en rosette ou en bouquet, rarement des bulles tendues de grande taille, reposant sur peau érythémateuse ou normale.
• L'atteinte muqueuse est inconstante
• L'association à une entéropathie au gluten et au groupe HLA B8 DR3 est moins fréquente que dans la dermatite herpétiforme
• Evolution favorable en 2 à 3 ans.

2. Forme de l'adulte :

• âge : 50 ans
• pas de prédominance de sexe
• éruption cutanée polymorphe : bulles de taille variable, parfois à groupement herpétiforme, plaques érythémato-urticariennes
• topographie ubiquitaire avec fréquence de l'atteinte du visage
• prurit inconstant
• atteinte des muqueuses : 20-30 % des cas

2. Diagnostic positif :

1. Histopathologie :

• bulles sous épidermiques
• infiltrat dermique polymorphe à PNN, PNE
• microabcès papillaire à PNN : 50 % des cas

2. Immunopathologie :

• IFD : dépôts fins et linéaire d'IgA à la jonction dermoépidermique

dépôts d'IgG et C3 : 50 % des cas

• IFI : anticorps circulants de type IgA : fréquent chez l'enfant et rarement retrouvés chez l'adulte.

3. Traitement :

Disulone : 100mg/j chez l'adulte et 2 mg /kg enfant ® efficacité rapide

Si échec : association d'une corticothérapie générale.

Retour liste des cours

Remarques et commentaires : Dr DENGUEZLI