SOMMAIRE
Epidémiologie
Etude
Clinique
lèpre tuberculoïde
lèpre lèpromateuse
lèpre interpolaire
Etats Réactionels
Diagnostic
bactériologie
histopathologie
immunologie
Diagnostic
différentiel
Evolution
- pronostic
Traitement
La lèpre est une maladie infectieuse, contagieuse due au Mycobactérium Leprae, bacille découvert par ARMAUER HANSEN en 1893. L'OMS estime à 1,5 million environ le nombre de lépreux dans le monde.
Les zones les plus touchées par la maladie sont : l'Afrique inter-tropicale, l'Inde, la Chine, l'Asie du sud est, l'Amérique Centrale et du sud, quelques foyers existent en Europe : Portugal, Espagne, Italie, Grèce.
En France, la lèpre a disparu mais elle est toujours présente dans les départements d'outre-mer. Le Maghreb n'est pas épargné, le Maroc serait le pays le plus touché ; en Tunisie, si la maladie tend à disparaître, il existe encore quelques petits foyers cantonnés dans le centre et le sud du pays, par contre l'Algérie semble épargnée.
Le réservoir du mycobacterium Leprae est essentiellement humain et ce sont les sécrétions nasales des lépromateux non traités qui constituent la principale source de contamination. Les ulcérations, le lait maternel, les selles peuvent être également contaminants.
La porte d'entrée du Bacille de Hansen reste imprécise, mais la peau peut être à l'origine de la contamination par blessure,, la transmission in utéro est également possible.
L'incubation de la maladie est longue 2 à 10 ans mais des incubations plus courtes, 6 mois ou plus longues, 20 ans ont été rapportées.
Mycobacterium Leprae est un bâtonnet immobile de 3 à 8 µ de longueur. Il appartient à la famille Mycobatéries, atypiques , Il se colore en rouge vif par la méthode de Ziehl-Nielsen. C'est un bacille acido-alcoolo-résistant. Sa multiplication est lente (15 à 20 jours environ). Les bacilles en involution sont incurvés, moins uniformément colorés, se rencontrent chez les malades en traitement. Dans les lésions lépromateuses, les bacilles se disposent en globi (amas de bacilles à disposition parallèle, en paquets de cigares, en paquets d'allumettes) dans le cytoplasme des macrophages et dans les cellules de Schwann. Le bacille de Hansen a un tropisme particulier pour la peau et les cellules des nerfs périphériques.
Malgré tous les essais de
culture sur divers milieux, les chercheurs ne sont pas parvenus
à cultiver Mycobactérium Leprae. Son inoculation à des animaux
reste également difficile. Il a été possible de l'inoculer au
coussinet plantaire de la souris et seuls certains animaux sont
réceptifs dont le tatou (mammifère à écailles de l'Amérique
Centrale et du Sud) qui après une inoculation, développe une
maladie de type lèpre lépromateuse avec de très nombreux
bacilles dans les organes.
haut
de la page
Après un contact infectant, les
sujets peuvent ne rien développer ou présenter ce qu'il est
convenu d'appeler la forme indéterminée.
Cette forme est caractérisée par des macules (taches) : ce sont
des lésions planes mal limitées en petit nombre de taille et de
forme variables hypochromiques à peine visibles parfois
érythémateuses violettes ou cuivrée éparpillées sur les
membres, les fesses, le front et les épaules. Ces macules
hypoesthésiques peuvent passer inaperçues et cette forme
indéterminée de lèpre peut guérir spontanément. Ailleurs, se
développe une lèpre, maladie caractérisée par son
polymorphisme lésionnel lié au degré de l'immunité cellulaire
qu'a le sujet vis-à-vis de Mycobacterium Leprae et c'est de là
que sont venues les diverses classifications de la lèpre dont la
plus admise actuellement est celle de Ridley et Jopling qui
distingue cinq types de lèpre qui vont de la lépromateuse
polaire (LL), à la tuberculoïde polaire (TT) en passant par les
formes intermédiaires dites borderlines (formes interpolaires) :
borderline borderline (BB), borderline tuberculoïde (BT) et
borderline lépromateuse (BL).
1-La lèpre tuberculoïde
La lèpre tuberculoïde polaire s'exprime essentiellement par
des manifestations cutanées et neurologiques. Les atteintes
viscérales importantes de la forme lépromateuse sont ici
exceptionnelles si l'on excepte quelques infiltrats
tuberculoïdes du foie, des ganglions ou des os des extrémités.
Les lésions cutanées de la tuberculoïde polaire sont peu nombreuses asymétriques : soit infiltrées sous la forme de petites plaques à bordure micro-papuleuse, à centre légèrement affaissé, soit des macules pures hypochromiques. Ces lésions sont hypoesthésiques ou anesthésiques et à leur niveau la sudation est complètement tarie.
L'atteinte nerveuse
périphérique est particulièrement grave :
l'hypertrophie des nerfs périphériques est un signe
pratiquement pathognamonique, les nerfs prennent un aspect
cylindrique fusiforme ou moniliforme.Le nerf parfois visible sous
la peau est de consistance ferme ou dure parfois douloureux
spontanément ou à la pression le nerf cubital est palpé dans
la gouttière rétro-épitrochléenne. Le nerf médian dans le
canal carpien,le radial à la face dorsale du poignet, le
sciatique poplité externe dans le creux poplité, le tibial
postérieur derrière la malléole interne, le plexus cervical
superficiel au cou. Cette atteinte nerveuse particulièrement
sévère entraîne des troubles de la sensibilité puis des
troubles moteurs. Le déficit sensitif se traduit d'abord par des
paresthésies , des sensations d'engourdissement puis par une
hypoesthésie ou anesthésie d'abord dissociée puis totale en
gants aux membres supérieurs et en chaussettes aux membres
inférieurs, cette anesthésie est responsable de brûlures ou de
blessures non ressenties. Les troubles moteurs sont à l'origine
de paralysies et d'amyotrophies : griffes cubitales, mains plates
(dite mains de singe) résultant de l'amyotrophie des muscles
interosseux, thénars et hypothénars. La paralysie du sciatique
poplité externe entraîne un steppage (pied tombant). Des
ulcérations, des maux perforants, des ostéolyses distales
complètent le tableau de cette atteinte nerveuse. Toutes ces
manifestations sont la conséquence de la destruction des axones
par les infiltrats granulomateux.
haut
de la page
2- Lèpre lépromateuse :
La lèpre lépromateuse se rencontre chez les sujets ayant une
faible résistance vis-à-vis de mycobacterium leprae. Les
lésions sont nombreuses, diffuses, symétriques et pullulent de
bacilles. Les atteintes sont cutanées et viscérales multiples. Les
lésions cutanées caractérisant la lèpre
lépromateuse polaire sont essentiellement des nodules
(lépromes) de taille variable : tête d'épingle, grain de mil,
noisette, isolées ou confluantes, parfois fusionnées infiltrant
une plus ou moins grande partie des téguments. Au niveau de la
face, l'infiltration est massive et intéresse front, arcades
sourcilières qui deviennent glabres au niveau de leur partie
externe, nez, lèvres, lobule des oreilles donnant l'aspect d'un
faciès léonin.
Les manifestations extra-cutanées de la lèpre lépromateuse sont fréquentes :
La muqueuse nasale est la plus fréquemment intéressée. La rhinite lépreuse avec coryza purulent ou hémorragique riche en bacilles aboutit à l'ulcération de la cloison nasale et à l'effondrement du nez (nez en lorgnettes). Le nerf olfactif est souvent intéressé par la névrite, l'hyposmie se voit chez 4O % environ des lépreux lépromateux. Les atteintes laryngées se traduisent par une dysphonie. La bouche, le pharynx, l'estomac peuvent également être intéressés par l'infiltrat lépromateux.
L'atteinte oculaire quoique tardive (vers la 5è année) est grave et aboutit à la cécité : c'est surtout le segment antérieur de l'œil qui est atteint ; conjonctivite, kératite et surtout irido-cyclite. L'orchite ou l'orchiépididimyte aboutit à l'atrophie testiculaire, à l'azoospermie et à la gynécomastie. Les autres viscères peuvent être atteints : foie, ganglions lymphatiques, reins, rate, poumons, glandes endocrines...
Deux formes particulières de la lèpre lépromateuse :
- la lèpre lépromateuse nodulaire à cellules fusiformes appelée lèpre histoïde de Wade se manifeste par des lésions nodulaires bien limitées sous-cutanées et cutanées caractérisées par une structure histologique particulière : cellules fusiformes bourrées de bacille de Hansen.
- la lèpre de Lucio s'exprimant par une infiltration diffuse avec nécrose et ulcération des lésions (phénomène de Lucio).
3. Lèpres interpolaires
:
Sont des formes qui se situent entre le pôle tuberculoïde et
le pôle lépromateux.
On distingue :
- la forme Bordeline tuberculoïde (BT)
- la forme Bordeline Borderline (BB)
- la forme Bordeline lépromateuse (BL)
Ces différentes formes sous l'effet de certains facteurs peuvent passer de l'une à l'autre, de la forme BT à la forme BL par dégradation immunitaire et de la forme BL à la forme BT par réaction reverse (voir plus loin), la forme BB étant la forme la plus instable.
Les lésions des formes interpolaires deviennent de plus en plus nombreuses en passant du pôle tuberculoïde au pôle lépromateux, elles deviennent également moins bien limitées. Les lésions de la B.T. se rapprochent de celles de la tuberculoïde polaire, les lésions de la BL se rapprochent de la lépromateuse polaire. Les lésions de la BB sont variables de caractère à la fois tuberculoïde et lépromateux: elles sont annulaires, leurs bords sont nets et surélevés, actifs, le centre est érythémateux et luisant, des papules et des nodules accompagnent ces anneaux.
D'une façon générale, l'évolution de la lèpre est lente, l'état général reste longtemps bien conservé malgré la dissémination impressionnante du bacille de Hansen dans l'organisme. Les complications se font à bas bruit. Cette évolution peut cependant être émaillée de deux manifestations inflammatoires aiguës à support immunologique : ce sont les états réactionnels, il en existe deux types :
Les réactions de type I :
Ce sont les réactions de réversion. Elles intéressent les formes interpolaires traitées et traduisent un regain d'immunité, donc le mouvement se fait vers le pôle tuberculoïde, c'est ainsi qu'une forme BL ou BB se transforme en une forme BT et une forme BT en une forme TT. C'est ainsi que brutalement sans singes généraux les lésions cutanées préexistantes deviennent tendues, rouge foncé, brillantes et s'ulcèrent et des névrites graves avec hypertrophie nerveuse, œdème et douleurs apparaissent et aboutissent à des parésies puis à des paralysies parfois irrémédiables
C'est essentiellement les
névrites réactionnelles avec leurs conséquences qui font toute
la gravité de la réaction reverse. D'autres réactions dites
réactions de dégradation peuvent se voir dans le spectre
interpolaire. La réaction de dégradation correspond au passage
du pôle tuberculoïde vers le pôle lépromateux et se voit chez
les malades non traités vivant dans de mauvaises conditions.
Les réactions de type II :
Cliniquement, elles s'expriment par l'érythème noueux lèpreux (Erythema nodosum leprosum). L'érythème noueux se voit dans les formes lépromateuses polaires (LL) et parfois dans la forme BL. Le début est brutal : l'état général est altéré, le patient se plaint de céphalées, de douleurs diffuses, il est asthénique et fébrile, apparaissent rapidement et d'une façon assez brutale sur les membres supérieurs d'abord puis sur le reste des téguments des lésions nodulaires très enflammées : rouges, chaudes, tendues, douloureuses rappelant les lésions de l'érythème noueux ; à cette symptomatologie cutanée peuvent s'associer des manifestations viscérales : orchite, iridocyclite, polyarthrite, glomérulo-néphrite et des manifestations nerveuses à type de névrites aiguës. Ces manifestations viscérales et nerveuses peuvent toutefois survenir indépendamment des lésions cutanées et traduire l'expression de la réaction de type II. L'érythème noueux lépreux est l'expression d'une vascularite à immuns-complexes, résultat d'un conflit entre les antigènes mycobactériens et les anticorps circulants. Il est généralement admis que le facteur déclenchant le plus important est le traitement, et la sulfone mère (Disulone) est responsable à elle seule de 5O % des cas environ. La désintégration bacillaire par ce produit est à l'origine d'une libération massive d'antigènes myobactériens qui en présence des anticorps circulants forment des complexes immuns qui vont se déposer au niveau des parois vasculaires et provoquer la réaction. Il est à noter que la Clofazimine et la Rifampicine ne sont pas réactogènes.
L'érythème noueux lépreux
peut se voir dans d'autres circonstances : vaccinations,
déséquilibres alimentaires, stress, maladies infectieuses...,
mais il peut survenir sans cause apparente.
haut
de la page
Il est essentiellement clinique : cependant les autres paramètres : histologie, bactériologie et immunologie permettent de le confirmer, de classer la lèpre et de faire un suivi thérapeutique convenable.
L'étude bactériologique se
fait à partir du mucus nasal et du suc dermique obtenu à partir
du lobule de l'oreille et des lésions cutanées, ce qui nous
permet d'évaluer l'index bacillaire (I.B) c'est à dire le
nombre de bacilles par champ, sans tenir compte de leur
morphologie, il s'exprime en croix (1+, 2+, 3+…) et l'index
morphologique (I.M) qui évalue le pourcentage des bacilles
d'aspect homogène : les formes homogènes en bâtonnets entiers
correspondent aux B.H viables, les bacilles mal colorés,
fragmentés, en dégénérescence, représentent les formes dites
"granuleuses" qui se voient chez les patients ayant
bien répondu au traitement anti-lépreux.
La densité des bacilles est fonction de la position dans le
spectre. Les formes tuberculoïdes polaires et Borderline
tuberculoïdes sont pauvres ou très pauvres en bacilles, les
formes lépromateuses polaires sont toujours très riches en
bacilles. Les lésions des formes interpolaires sont d'autant
plus pauvres qu'on se rapproche de la tuberculoïde polaire.
La lèpre tuberculoïde polaire est caractérisée par un granulome tuberculoïde : cellules épithélioïdes, quelques cellules géantes et une couronne de lymphocytes. Ces follicules tuberculoïdes se trouvent dans le derme et arrivent au contact de la basale. Les glandes sudoripares sont envahies par l'infiltrat qui dissocie leurs acini, ainsi que les follicules pilo-sébacés. Les filets nerveux sont également envahis et détruits par l'infiltrat épithélioïde. Les bacilles acido-alcoolo-résistants sont rares.
La lèpre lépromateuse polaire est caractérisée par un granulome respectant une bande dermique superficielle : la bande acellulaire de Unna. Il est dominé par la cellule spumeuse de Virchow, grande cellule histiocytaire à cytoplasme clair, bourrée de Bacilles acido-alcoolo-résistants disposés en globi. Le granulome, comportant en outre de rares lymphocytes et plasmocytes comprime les glandes sudorales, les follicules pilo-sébacés et les nerfs mais les détruit peu, les troubles de la sensibilité sont ainsi inconstants et la fonction des annexes est peu affectée.
Dans le groupe interpolaire, approximativement, en allant du pôle lépromateux au pôle tuberculoïde, les cellules de Virchow diminuent pour laisser place au granulome tuberculoïde lympho-épithélioïde, de même les bacilles acido-alcoolo-résistants tendent à diminuer.
La variabilité et la diversité des manifestations cliniques de la lèpre sont conditionnées par l'état de résistance du sujet vis-à-vis de mycobacterium leprae.
Nous avons vu que la lèpre tuberculoïde est une forme de résistance vis-à-vis du bacille de Hansen, les lésions sont localisées, cantonnées, engendrées par des granulomes circonscrits, alors que les formes lépromateuses sont caractérisées par un déficit de l'immunité cellulaire d'où la diffusion et l'envahissement massif de l'organisme par ces bacillles. Les anticorps antimycobacterium leprae n'ont aucune valeur protectrice dans la lèpre. Ils sont très abondants dans la lèpre lépromateuse et nous avons vu leur importance dans l'érythème noueux lépreux et le rôle pathogène qu'ils jouent dans les diverses manifestations viscérales et nerveuses réactionnelles.
L'intradermo-réaction à la lépromine (la lépromine est un extrait standardisé de léprome humain ou de Tatou) est un test intéressant à pratiquer chez les lépreux. Il ne s'agit pas d'un test diagnostique mais d'un test qui permet de classer la lèpre dans son spectre. La lecture du test doit se faire vers la 3è-4è semaine : la réaction dite réaction de Mitsuda est positive dans la lèpre tuberculoïde polaire et Borderline tuberculoïde, douteuse dans la forme BB et négative dans la lépromateuse polaire et dans la Borderline lépromateuse. Elle se positive dans les réactions de réversion, traduisant le déplacement vers le pôle tuberculoïde, mais elle reste négative dans l'érythème noueux lépreux. Elle témoigne de la résistance du sujet au mycobacterium leprae et elle se traduit histologiquement par la formation d'un granulome tuberculoïde.
La lèpre lépromateuse est également caractérisée par la présence d'immuns complexes circulants et dans l'érythème noueux lépreux la détection de fragments du complément et de la C. réactive protéine est de règle.
Il se pose avec les dartres et
le vitiligo surtout dans les formes débutantes indéterminées
et dans les formes tuberculoïdes. Avec les épidermomycoses, la
tuberculose cutanée, le granulome annulaire, le psoriasis,
l'érysipèle, la sarcoïdose dans les formes tuberculoïdes et
borderlines. Enfin la forme lépromateuse peut simuler une
Leishmaniose diffuse, des trichoépithéliomes géants, des
nodules lymphomateux, une maladie de Recklinghausen, une maladie
de Kaposi...
Nous avons vu que la lèpre évolue d'une façon relativement calme, l'état général reste longtemps bien conservé. Cette évolution peut cependant être émaillée de manifestations aiguës ou suraiguës que sont les états réactionnels (Erythème noueux lépreux et réactions reverses) que nous avons étudiés. Cependant, toutes les formes de lèpre finissent à la longue par se compliquer et entraîner des séquelles graves consécutives aux atteintes nerveuses et cutanées : paralysies, rétractions tendineuses, maux perforants, dislocations articulaires, effondrement du nez, cécité, brûlures non ressenties, traumatismes et des complications viscérales (testicules, reins...). L'amylose secondaire à l'érythème noueux lépreux, ou aux plaies cutanées chroniques est une complication grave et souvent mortelle.
I.1. Médicaments anti-bacillaires :
I.2. Modalités du traitement :
Plusieurs schémas thérapeutiques en polychimiothérapie sont préconisés. L'OMS propose chez les Panci-bacillaires l'association Disulone-Rifampicine pour une période de six mois environ et l'association Clofazimine-Rifampicine-DDS pour une période d'au moins deux ans pour les multibacillaires.
Les états réactionnels nécessitent une thérapeutique urgente : les névrites réactionnelles de réversion bénéficient avantageusement d'une corticothérapie générale, une immobilisation peut être associée. L'érythème noueux lépreux sera traité pour une médication spécifique le Thalidomide. Ce médicament connu pour sa tératogénicité est formellent contre-indiqué chez la femme enceinte ou susceptible de l'être. Donné au long cours, ce médicament est responsable de polynévrites sensitives. Le Thalidomide n'est pas commercialisé en officine et ne peut être obtenu qu'en milieu hospitalier.
Traitement chirurgical : il s'impose en cas d'échec du traitement médical : décompression nerveuse dans les névrites aiguës, chirurgie des séquelles (paralysies, déformations, maux perforants plantaires…)
Prophylaxie de la lèpre :
Retour vers la liste des cours
Remarques et
commentaires : Dr DENGUEZLI
