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Sommaire
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Les dermatoses virales peuvent se classer en 3 grands chapitres;
DERMATOSES DU GROUPE HERPES VIRUS
Ce groupe de virus à ADN comprend les herpès simplex du type 1 et 2 (HSV1, 2), le virus zona varicelle (VZV), le cytomégalovirus (CMV), l'Epstein Bar (EBV) responsable de la MNI, l'herpès virus 6 responsable de l'exanthème subit, et enfin l'herpès virus 7 (HHV7) incriminé dans le PRG (pityriasis rosé de Gibert) et l'HHV8 dans la maladie de Kaposi. Seuls seront exposés ici les infections à HSV de type 1 et 2 et au VZV.
Il existe 2 types de HSV le type 1 et le type 2 et dont le réservoir est strictement humain. Le fait d'avoir une primo infection ( PI) ou des réinfections endogènes à HSV1 n'empêche pas une PI à HSV2.
HSV1 est responsable de 90 % des herpès buccaux et de la majorité des atteintes oculaires.
HSV2 est à l'origine de 90 % des herpès génitaux et de 80 % des herpès du nouveau né.
Morphologie: gros virus sphérique, sa structure est concentrique avec un nucléotide centrale à AND.
Ce sont des virus particulier à affinité surtout dermotrope et neurotrope
leur caractéristiques : latence et récurrence : Ces virus ont la capacité étonnante de pouvoir demeurer latent et de donner des infections de réactivation.
Après une primo-infection souvent passée inaperçue, le virus persiste à l'état latent dans les ganglions rachidiens sensitifs (ganglions sensitifs des racines des nerfs crâniens et vertébraux).
Chez certains sujets à la suite de stimuli divers (fièvre, ultraviolets, stress..) les virus vont sortir de leur gîte ganglionnaire pour ramper par voie nerveuse centrifuge ce qui entraîne la récurrence de l'infection.
B- Caractères épidémiologiques
Les virus sont présents dans le monde entier, 90 % de la population sont infectés à l'âge adulte par HSV1. La transmission virale est dans la majorité des cas directe par contact de la peau ou des muqueuses excrétant l'HSV.
1- Primo-infection herpétique :
La primo-infection par HSV1 s'observe à tout âge mais habituellement dans l'enfance entre 6 mois et 4 ans.
La primo-infection par HSV2 peut être néonatale mais s'observe le plus souvent chez l'adulte jeune après transmission sexuelle.
L'incubation est de 2 à 20 jours en moyenne 6 jours. L'aspect clinique est très variable suivant la porte d'entrée du virus.
Les formes inapparentes sont les plus fréquentes ainsi la plupart des adultes sont porteurs d'anticorps sans avoir aucun souvenir de l'herpès initial.
Débute brutalement par des douleurs buccales entraînant un refus d'alimentation, une hypersialorrhée, une altération de l'état général, avec fièvre souvent supérieure à 39°C et des troubles digestifs. Les lésions caractéristiques se constituent en 24 à 48 H. Les gencives sont tuméfiées, rouges, violacées et saignantes au contact, la face interne des joues, des lèvres, le palais, les piliers amygdaliens, le pharynx sont œdématiés et érythémateux. Sur ce fond érythémateux, se développe un semis de vésicules de taille variable, qui se troublent, se rompent rapidement laissant place à des érosions arrondies, des ulcérations à fond jaunâtre ou grisâtre entourées d'une lisière rouge vif, des ulcérations aphtoïdes plus ou moins confluentes très douloureuses rendant l'alimentation difficile. L'haleine est fétide. La stomatite s'accompagne souvent de lésions péribuccales, du menton et parfois des ailes du nez. Le plus souvent, les vésicules sont groupées en bouquet sur un placard érythémateux mal limité inflammatoire, elles se rompent donnant des ulcérations et croûtelles. Outre, la fièvre, l'examen clinique trouve des adénopathies cervicales, volumineuses sensibles, sous maxillaire ou jugulo-carotidiennes. La douleur disparaît en une semaine, les ulcérations cutanéo-muqueuses cicatrisent sans séquelles en 10 à 15 jours. Dans les pays en voie de développement, la gingivostomatite complique souvent une autre maladie infectieuse comme la rougeole. Elle est plus sévère et extensive. Une dissémination viscérale peut conduire au décès.
En général unilatérale, s'observe surtout chez l'enfant elle
débute par une sensation de corps étrangers , des douleurs
associées au larmoiement, une photophobie, parfois de troubles
visuels, un œdème palpébral avec présence inconstante de
vésicules ou d'ulcérations herpétiques évocatrices. La
conjonctivite disparaît en 2 à 3 semaines, la kératite peut
persister plus longtemps. La corticothérapie est formellement
contre indiquée en cas de kératite dendritique.
l'herpès traumatique se développe sur une plaie ou une brûlure. Le panaris herpétique est fréquent chez les infirmiers, médecins et dentistes plus rarement, il s'associe à une gingivostomatite ou une atteinte génitale. L'œdème douloureux, inflammatoire du doigt est précédé d'une sensation de brûlure ou prurit. Si les vésicules sont présentes, elles se groupent en bouquet, et peuvent même confluer en un volumineux phlyctène à contenu trouble. Les vésicules, l'absence de tension pulpaire même s'il existe une lymphangite doivent permettre le diagnostic et le différencier d'un panaris à pyogène, évitant ainsi une excision chirurgicale inutile et contre indiquée.
Surtout due à HSV2, survient en général chez l'adulte jeune chez qui elle est une MST. Elle peut être asymptomatique et passer inaperçue.
- Chez la femme :
La vulvo-vaginite apparaît brutalement et est associée à une fièvre, un malaise général et des adénopathies inguinales bilatérales. Les petites et grandes lèvres sont œdématiées, érythémateuses, parsemées de vésicules rapidement rompues : les érosions qui succèdent sont souvent confluentes, jaunâtres, aphtoïdes. La douleur est très intense avec sensation de brûlure. Son intensité ne permet pas toujours l'examen au spéculum qui montre la fréquente atteinte œdémateuse, inflammatoire et érosive du vagin et du col utérin. Les douleurs mictionnelles sont constantes, la rétention urinaire non exceptionnelle. L'extension des érosions à la marge anale entraîne des douleurs à la défécation : l'extension se poursuit durant une semaine puis les lésions disparaissent spontanément en environ 3 semaines, les cervicites et vaginites peuvent être à l'origine d'abondantes hydrorrhées
- Chez l'homme :
Les vésicules ou ulcérations sont observées sur le fourreau, le prépuce, le sillon balano-préputial ou le gland. Elles deviennent croutelleuses et disparaissent en 2 semaines. Une urétrite avec écoulement clair, rougeur du méat et dysurie peuvent être le seul signe de la primo-infection. La prostate et les vésicules séminales peuvent être infectées.
2- Primo-infection herpétiques sévères :
- hypothermie
- ictère : hépato-splénomégalie
- syndrome hémorragique diffus
- détresse respiratoire
La mort survient en quelques jours. Dans l'herpès néonatal, la contamination peut être intra utérine parfois post natale par contact avec un sujet contaminant. Mais elle se fait le plus souvent au cours de l'accouchement, lors du passage dans le canal utéro-vaginal excrétant l'HSV2.
L'infection herpétique est plus fréquente et expose au risque d'herpès néonatal (NN) et de mort du fœtus. Avant la 20éme semaines de gestation : 1 PI herpétique ® avortement, mort in utéro.
Au cours du 3ème trimestre de grossesse ® prématurité et herpès néonatal.
CONDUITE A TENIR :
4- Manifestations herpétiques chez les sujets VIH + :
Des manifestations cutanéomuqueuses herpétiques sont observées chez 22 % des sujets séropositifs, elles sont fréquentes atypiques, chroniques, extensives et de localisation inhabituelle.
Les manifestations initiales sont souvent péri-anales à type d'érosions ou d'ulcérations pouvant être profondes, à bords circinés, secondairement infectées par des bactéries elles peuvent être associées à une rectite très douloureuses.
Les récurrences orales conduisent souvent à des ulcérations muqueuses, chroniques. Des éruptions généralisées varioliforme ont été rapportées devant ces manifestations atypiques, le diagnostic d'herpès doit être évoqué rapidement pour débuter le traitement par aciclovir le plus précocement possible.
L'herpès survenant après une primo-infection est appelé : herpès Récurrent. Il peut survenir quelques semaines, mois, ou même année après la primo-infection.
La fréquence des récidives est plus fréquente pour HSV2.
Chaque poussée herpétique est précédée d'une sensation de brûlure parfois de prurit à l'endroit où apparaît un placard érythémateux parfois œdémateux, sur ce dernier apparaissent rapidement des vésicules groupées en bouquet et qui peuvent confluer, elle se flétrissent, deviennent croûtelleuse puis disparaissent sans cicatrices en 10 jours.
L'excrétion virale ne dure que 4 jours. Sur les muqueuses, les vésicules sont rarement visibles, il s'agit d'érosions douloureuses de petites tailles, polycycliques à pourtour érythémateux.
Les facteurs déclenchants :
. agressions physiques : froid, soleil
. certaines maladie infectieuses fébriles : pneumopathie, méningite, grippe
. facteurs neuropsychiques : surmenage, émotion, stress
. facteurs hormonaux : phase prémenstruelle et les menstruations.
Les formes topographiques :
. l'herpès labial périorificiel est la forme la plus fréquente : bouton de fièvre.
. l'herpès génital récurrent douloureux et très invalidant
. l'herpès thoracique disposé en bande, simulant un zona
. l'herpès digitale
. l'herpès oculaire
Certains érythème polymorphe( EP ) récidivants sont associés à une récurrence herpétique. Le HSV est rarement isolé des lésions d'EP, pourtant, récemment des auteurs ont mis en évidence la présence de protéines virales par technique de PCR au sein des lésions d'EP. Plusieurs études font état de l'efficacité de l'aciclovir à dose de 600 à 800 mg/j sur 6 à 26 mois dans la prévention des récidives d'EP associés à l'herpès.
La clinique est très souvent suffisante pour assurer le diagnostic.
Les examens complémentaires :
. œdème cellulaire (dégénérescence ballonisante de Unna)
. cellules multinuclées
. inclusions intranucléaires.
Les IgM apparaissent au 7è jours après le début des lésions de primo-infection herpétique persistent 8-12 semaines. Une réapparition des IgM peut être observée au cours des récurrences. Les IgG, apparaissent 2 semaines après l'apparition des lésions et persistent toute la vie.
La mise au point de l'aciclovir (Zovirax*), chimiothérapie anti-herpètique spécifique, a apporté un progrès décisif dans le traitement des formes graves de la maladie herpétique.
Zovirax* cp à 200mg 5 fois par jour, (flacon IV de 250 mg), 5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures 7 à 10 jours dans les formes graves.
Zovirax* crème dermique à 5% et pommade ophtalmologique à 3 % appliquer dès les 1èrs symptomes de la maladie.
D'autres antiviraux (famciclovir, valaciclovir) sont actuellement développés.
VARICELLE-ZONA
La varicelle et le zona sont causés par le même virus, herpès virus varicellae (VZV) : maladie très contagieuse.
La varicelle représente la primo-infection avec viremie et persistance du virus dans les ganglions rachidiens postérieurs. Le zona est la réactivation du virus latent. Il peut être considéré comme une forme récurrente localisée de varicelle due au réveil du virus par modification de sa pathogénicité ou diminution des défenses immunitaires de l'hôte.
1-Epidémiologie :
l 'Homme est le seul réservoir du virus, la contamination se fait essentiellement par les voies aériennes supérieures. Il s'ensuit une brève virémie expliquant le passage du virus à travers le placenta et la possibilité de la contamination du fœtus. La varicelle est endémique et évolue par poussées épidémiques surtout en hiver et au printemps.
La grande contagiosité de la varicelle explique qu'elle atteint surtout l'enfant entre 2 et 10 ans. Les formes de l'adultes sont très rares mais souvent plus sévères ; exceptionnellement, la varicelle peut atteindre l'enfant avant 6 mois car il est habituellement protégé par les anticorps maternels. La contagiosité débute 48 H avant l'éruption et se prolonge jusqu'au 6è jour de l'éruption. Les sujets non immunisés peuvent contracter l'affection en présence d'un zona.
2-MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA VARICELLE
L'ensemble du revêtement cutané peut être touché, mais c'est surtout le tronc et la face qui sont atteints. Le cuir chevelu est souvent touché de façon précoce. Les muqueuses sont aussi intéressées par l'éruption, surtout la cavité buccale mais aussi les muqueuses génitales et oculaires.
Le prurit est souvent intense, occasionnant des lésions de grattage : cicatrices définitives
Le syndrome général est réduit avec discret décalage thermique, micropolyadénopathies.
La NFS ® leucopénie avec lymphomonocytose.
Guérison au bout de 8 à 10 jours.
Complications : elles sont rares
DIAGNOSTIC : Essentiellement clinique
Varicelle et grossesse : la varicelle au cours de la grossesse peut être grave pour la mère du fait de la baisse transitoire de l'immunité. Elle peut être grave pour l'enfant car responsable d'une varicelle congénitale ou d'une varicelle périnatale lorsque la contamination survient dans les jours avant l'accouchement. L'infection au début de la grossesse peut entraîner des avortements spontanées.
Le risque de varicelle congénitale est estimée à 43 % en cas de varicelle maternelle au cours du 1er trimestre de gestation. Il s'agit d'une embryofoetopathie.
La varicelle chez l'immunodéprimé se caractérise sur le plan clinique par un tableau infectieux souvent accompagné d'une éruption cutanéomuqueuse plus ou moins disséminée, faite de lésions ulcéronécrotiques et hémorragiques.
3- TRAITEMENT DE LA VARICELLE
Localement, les antiseptiques sont prescrits pour éviter la surinfection bactérienne, qui sera traitée si nécessaire par antibiotiques anti staphylococcique.
Le prurit est habituellement bien calmé par des anti histaminiques .
L' aciclovir (Zovirax) est indiqué chez les immunodéprimés , par voie intra veineuse 500mg/m2 toutes les 8h chez l'enfant et 10mg/kg/8h chez l'adulte pendant 8à10 jours. Il est également prescrit dans les formes sévères de l'adulte immunocompétent, de la femme enceinte et chez le nouveau-né à risque de varicelle néonatale.
Chez les sujets à risque (femme enceinte, ID), l'immunisation passive par les immunoglobulines polyvalentes IV doit être réalisée dans les 72 H suivant un contage possible.
C'est une ganglioradiculite postérieure aiguë liée à la réactivation du VZV. Il se caractérise par une éruption érythémato-vésiculeuse unilatérale et hyper algique siégeant dans le territoire d'un dermatome.
1. Aspects cliniques :
Forme typique, le zona inter costal (50 %) au début, le patient ressent une douleur intercostale en hémiceinture plus ou moins intense à type de brûlure associée à une adénopathie axillaire et à un discret syndrome infectieux. Deux à trois jours plus tard, débute l'éruption localisée tout d'abord au niveau du rachis pour atteindre la région axillaire, puis le sternum sans dépasser la ligne médiane. Il s'agit d'élément papuleux plus ou moins nombreux qui confluent pour former un placard se recouvrant en 12 à 24 H de vésicules d'abord groupées en bouquet puis confluentes pour former éventuellement des bulles. Plusieurs poussées peuvent se succéder expliquant les lésions d'âges différents avec parfois quelques éléments aberrants Ces vésicules vont se troubler, se flétrir et se dessécher pour laisser place aux croûtes brunâtres ou jaunâtres vers le 5-7 jours.
La douleur est d' intensité variable soit modérée chez le sujet jeune soit intense en éclair, insomniante. Des douleurs vasomotrices peuvent s'observer, associées à une hyposudation. Le zona guérit en 3-4 semaines conférant habituellement une immunité mais des récidives peuvent se voir surtout si immunodéprimé.
Le problème majeur est représenté par les algies post zostériennes : des douleurs avec accès paroxystiques modérées chez l'adulte et intolérables chez le sujet âgé, s'associent à une hypoesthésie du territoire atteint. Ces douleurs peuvent persister longtemps et être invalidante Elles pourraient être d'origine hypothalamique.
2-Formes cliniques :
Tous les dermatomes peuvent être atteints donnant autant de manifestations cliniques
Le risque d'atteinte oculaire dans 20 à 72 % des cas, serait majeur dans l'atteinte du nasal interne.
3_Complications
Les complications neurologiques sont les plus fréquentes : il s'agit principalement d'une paralysie des nerfs crâniens et d'une paralysie périphérique dans le territoire du nerf atteint (1-6 %).
Le zona généralisé, grave et nécrotique s'observe chez les sujets immunodéprimés.
4_TRAITEMENT
Dans le zona simple localisé, le traitement local comporte essentiellement des antiseptiques.
Une antibiothérapie per os est prescrite s'il y a une surinfection, le plus souvent staphylococcique. Si douleurs : antalgiques habituels (dérivés salicylées, paracetamol) sont généralement suffisants, sinon il faut recourir à des analgésiques plus puissants ou à des benzodiazépines.
Zona des sujets immunocompétents de plus de 50 ans : valaciclovir (zelitrex 1 g 3 fois/j pendant 7 j per os) et le famciclovir (oravir) 500 mg 3 fois/j pendant 7 j prescrit dans les 72 H de l'éruption préviennent les douleurs à la phase aiguë et des algies post-zostériennes.
Chez l'immunodéprimé que le zona soit localisé ou disséminé aciclovir (10 mg/kg/8 H pendant 7 à 10 j IV) ou valaciclovir (zelitrex 1 g 3 fois/j per os) et le famciclovir (oravir) 500 mg 3 fois/j pendant 7 à 10 j.
A. Molluscum contagiosum :
Est dû à un virus : POX VIRUS : c'est une affection très
fréquente touche les sujets jeune, très contagieuse par auto
inoculation, réalise sur le plan clinique : de petites papules
hémisphériques de couleur de la peau normale, blanc nacré,
fermes à la palpation. Certaines présentant une ombilication
cupuliforme en leur centre, leur taille varie d'une tête
d'épingle à un pois chiche. Elles siègent surtout au niveau du
tronc. On les enlève à la curette.
B. Les verrues d'origine virale : iconographie
Elles sont très fréquentes. Les verrues sont dues à des virus appelés Papilloma virus humain (HPV). Plus de 50 types de HPV sont identifiés.
Ce sont des proliférations épidermiques d'origine virale. Elles sont contagieuses, auto-inoculables, transmises par contact direct ou indirect,.
Les HPV provoquent des tumeurs épithéliales bénignes de la peau et des muqueuses malpighiennes. Certains virus possèdent un pouvoir oncogène (16, 18, 31, 33... ). On distingue ;
- Les verrues vulgaires : HPV2, 4 : ce sont les plus fréquentes des verrues observées. Ce sont des papules fermes, rugueuses au toucher, de taille variable de 1 cm à quelques cm, parfois végétantes, parfois ponctuées. Elles sont tantôt isolées, tantôt confluentes, réalisant des amas verruqueux, siégeant au niveau du dos des mains et des doigts, parfois sur les genoux, se voient chez le sujet jeune (enfant).
- Les verrues plantaires : HPV1 : elles représentent environ 25 % des verrues observées. Elles sont douloureuses. Elles se présentent comme des lésions arrondies, grisâtres peu saillantes, siégeant surtout sur les points de pression du pied (talon... ).
- Les papillomes verruqueux pédiculés HPV2 : s'observent chez l'homme au visage et au cou. Les verrues sont disséminées par le rasage d'où leur relative ténacité de leurs fréquentes récidives.
- Les verrues planes : HPV3, 10 : les verrues planes se présentent comme des papules plates, légèrement brillantes assez bien limitées, arrondies ou polygonales à surface lisse, de couleur variable ; peau normale, jaunâtre marron, elles se localisent sur le visage, dos des mains, le menton, plus fréquentes chez le sujet immunodéprimé.
- Les condylomes anogénitaux acuminés ou crêtes de coq : végétations vénériennes iconographie
C'est une maladie sexuellement transmissible ( HPV6, HPV11, HPV16... ) se voient chez la femme et chez l'homme en période d'activités génitales, mais ils peuvent se voir aussi chez l'enfant.
Ils se localisent sur la peau et les muqueuses des régions génitales, sillon balano-préputial, gland, méat, vulve, vagin et col de l'utérus.
Ce sont des formations charnues, pédiculées, roses ou rouge vif, confluant en masses molles parfois exubérantes sur les muqueuses ou des lésions irrégulières végétantes de couleur de la peau normale ou brunâtre, pédiculées prenant un aspect de choux-fleurs sur le revêtement cutané.
Elles sont contagieuses se transmettent au cours des rapports sexuels et se multiplient par auto-inoculation. Leur transformation en cancer spino-cellulaire est rare (HPV16, 18, 31, 33...)
La grossesse favorise leur développement comme les déficits immunitaires.
Les condylomes plans cervicaux : responsable de dysplasies cervicales, l'examen au colposcope : taches blanchâtres finement ponctuées dont le frottis ou la biopsie montre des cellules : les Koilocytes caractéristiques de l'infection virale. Rôle des HPV dans la carcinogènes cervicale.
- Traitement :
Azote liquide
Electrocoagulation ou laser Co2.
Préparation à base de podophylline pour les condylomes acuminés
Remarques et commentaires : Dr DENGUEZLI
