LES PSORIASIS

Sommaire

Le psoriasis est une dermatose fréquente (1 à 2 % de la population), définie par des plaques érythémato-squameuses bien limitées. Il correspond à une hyperprolifération épidermique, toujours limitée et bénigne, à support génétique, et de mécanisme très complexe, encore mal connu malgré de très nombreux travaux.

Le psoriasis débute à un âge variable, souvent avant 20 ans, et évolue par poussées. Les 2 sexes sont atteints. L'affection reste le plus souvent bénigne, il en existe cependant des formes graves.

1. Aspects cliniques :

1.1. Le psoriasis vulgaire, en plaques

La lésion élémentaire est une plaque érythémato-squameuse arrondie à limites nettes. Habituellement, les squames, épaisses, nacrées, recouvrent la totalité de la tache érythémateuse. Le grattage à la curette les détache jusqu'à obtention d'une "rosée sanglante" (abrasion du sommet des papilles dermiques). La plaque psoriasique est parfois entourée d'un anneau clair (de Woronoff). Typiquement non prurigineux, le psoriasis l'est cependant, dans 1/3 des cas environ.

Les lésions psoriasiques sont souvent symétriques, peuvent siéger n'importe où, mais ont des zones de prédilection : coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu. On observe parfois le psoriasis à l'endroit d'un traumatisme : c'est le phénomène de Koebner.

1.2. Formes cliniques

1.2.1. Selon l'aspect :

• très hyperkératosiques, crétacées (coudes, genoux),
• très peu squameuses,
• en petits éléments : psoriasis en gouttes, psoriasis guttata qui s'observe surtout chez l'enfant et fait volontiers suite à une infection rhino-pharyngée,
• en plaques annulaires,
• noter que eczématisation et surinfection sont rares.

1.2.2. Selon la localisation :

- cuir chevelu : plaques épaisses de "grosses pellicules", squames blanc grisâtre, que les cheveux traversent. Il n'y a pas d'alopécie.

- Plis : aspect d'intertrigo sec, rouge, peu squameux, bien limité, non prurigineux ( c'est le psoriasis inversé).

- Paumes et plantes : hyperkératose importante, parfois fissuraire, très peu érythémateuse (kératodermie palmo-plantaire) posant un diagnostic différentiel avec une mycose (examen mycologique), un eczéma (prurit+), un lichen (prurit, aspect violacé) ou une syphilis secondaire (sérologie, papules squameuses).

- Visage : taches rouges bien limitées, avec des fines squames sèche, ou plus grasses et alors difficiles à distinguer de la dermite séborrhéique.

- Ongles : ponctué en dé à coudre, hyperkératose sous-unguéale, onycholyse.

- Muqueuses : langue géographique (glossite exfoliatrice marginée), taches rouges et squameuses du gland.

2. Histologie :

Elle peut être utile dans les formes atypiques. Comporte essentiellement des signes épidermiques: la couche cornée épaisse, parakératosique, renfermant de petits amas de polynucléaires: ce sont les micro-abcés de Munro et Sabouraud, la couche granuleuse est absente, le corps muqueux de Malpighi est acanthosique. Le derme superficiel est papillomateux, le derme papillaire est œdémateux et contient de nombreux vaisseaux dilatés.

3. Evolution :

Les poussées de psoriasis connaissent parfois des facteurs déclenchant : infectieux et surtout psychologiques, plus ou moins nets selon les sujets. Ailleurs, elles sont imprévisibles. Leur fréquence est très variable, et il faut se garder de tout pronostic.

L'exposition solaire a le plus souvent une influence favorable sur le psoriasis.

Noter que les bêtabloquants et le lithium, peuvent révéler, ou aggraver un psoriasis.

4. Les psoriasis graves

Les formes graves du psoriasis sont rares ; elles peuvent survenir chez un patient atteint d'une forme bénigne, notamment, pour les psoriasis érythrodermiques et pustuleux, à la suite d'une erreur thérapeutique (corticothérapie générale). Mais c'est une éventualité très rare et ces formes graves surviennent souvent dès l'apparition de la maladie. Elles évoluent également par poussées.

4.1. Psoriasis érythrodermique

C'est une atteinte érythémato-squameuse de la totalité du tégument, qui est rouge, œdémateux, couvert de squames fines qui s'éliminent en grands lambeaux. Il existe des signes généraux (fièvre, anorexie) et des adénopathies. Les risques sont: les surinfections, les conséquences métaboliques du 3ème secteur cutané (hypovolémie), troubles hydroelectrolytiques, la décompensation d'une tare. Les cheveux et les ongles peuvent secondairement tomber.

4.2. Psoriasis pustuleux

Il résulte de l'exagération du phénomène d'exocytose de polynucléaires qui caractérise le psoriasis ; cliniquement : pustules plates blanc-jaunâtre (amicrobiennes) avec une tendance à la coalescence. Histologiquement : pustule spongiforme de Kogoj.

4.2.1. Psoriasis pustuleux généralisé :

(de Von Zumbusch) : tableau clinique impressionnant, avec fièvre à 4O°C, frissons, altération de l'état général, éruption généralisée (visage, paumes et plantes sont épargnés), érythémateuse puis érythémato-pustuleuse puis desquamante.

4.2.2. Psoriasis pustuleux localisés

• annulaires, sur le tronc ou les membres
• palmo-plantaires: pustulose localisée, récidivante, fonctionnellement gênante
• acromélique (acrodermatite pustuleuse de Hallopeau) : pustulose récidivante des extrémités d'un ou plusieurs doigts, aboutissant souvent à la chute de l'ongle.

4.3. Rhumatisme psoriasique

Touche environ 5% des psoriasiques, et s'associe toujours à des lésions cutanées (qui, rarement, peuvent débuter après le rhumatisme). C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, déformant, qui peut être très invalidant, dont on décrit deux grandes formes, qui peuvent être associées :

- Rhumatisme axial : aspect très proche de la pelvispondylite rhumatismale : SPA (cou, dos, sacro-iliaques) et survient le plus souvent chez des hommes porteurs de l'HLA-B27.

- Rhumatisme périphérique : aspect proche de la polyarthrite rhumatoïde, avec cependant une prédilection pour les inter phalangiennes distales (la peau des doigts, les ongles, sont le plus souvent atteints de psoriasis).

Pas d'association avec l'HLA-B27.

5. Physiopathologie :

Malgré de très nombreux travaux, le mécanisme précis du psoriasis est encore mystérieux.

5.1. Il existe un facteur génétique et certains antigènes HLA sont plus fréquents chez les psoriasiques (B13 et B17).

5.2. On a mis en évidence de nombreuses anomalies épidermiques :

- l'index mitotique et la synthèse d'ADN sont augmentés dans l'épiderme psoriasique (turn over de 2 jours au lieu de 14)

- anomalies du système AMP cyclique/GMP cyclique (­ GMP, ¯ AMP)

- augmentation de la synthèse des polyamines

- anomalies des prostaglandines et leucotriènes (facteur chimiotactiques notamment)

- augmentation des protéases.

5.3. Il existe également des anomalies dermiques, vasculaires et au niveau des cellules circulantes (lymphocytes T, monocytes et polynucléaires) et des immunoglobulines.

5.4. La signification exacte de ces données et leurs liens sont inconnus.

5.5. En pratique, il faut connaître le rôle déclenchant possible des traumatismes, des infections rhinopharyngées (surtout chez l'enfant) et surtout des problèmes psychologiques.

6. Traitement :

Il ne peut être que symptomatique, "blanchit" la maladie mais ne met pas à l'abri des récidives. L'essentiel du traitement est dermatologique ; il pourra être aidé, en cas de lien avec des difficultés psychologiques, par un abord psychothérapeutique (entretiens, prescription de psychotropes). Il faut savoir en outre que l'effet placebo est, ici plus qu'ailleurs, important.

LES PSORIASIS LOCALISES

Le traitement est habituellement local :

a) Décapage des lésions hyperkérartosiques :

- bain émollient (savon caditar*, aveenoderm*, polytar*)

- vaseline salicylée à 5 ou 1O % (kératolytique).

b) Traitement réducteur : à l'aide d'une préparation contenant - Un ou des goudrons (salissants mais efficaces): Carbodome, préparation magistrale, shampooing à l'huile de Cade ou au Goudron.

- De l'anthraline Dioxyanthranol, en applications prolongées (Anaxéryl*) ou en traitements courts (30') à fortes concentrations (1 à 3 %); (Dithrasis*).

- Ou encore par la corticothérapie locale, justifiée dans les psoriasis localisés : on utilise les dérivés puissants : Diprosone, Topsyne, ...en crème ou en pommade et en crèmes ou gels ou lotions sur le cuir chevelu (très bonne indication). Attention aux consommations abusives (d'autant que les interruptions de traitement entraînent des rebonds) source de complications et en fin de compte d'inefficacité.

LES PSORIASIS ETENDUS

- Pommades au goudron ou l'anthraline comme ci-dessus - PUVA-Thérapie (psoralènes per os + irradiation UV-A) ou

Re-PUVA-thérapie (association rétinoîde: Soriatane* + PUVA).

LES PSORIASIS GRAVES

- Erythrodermie : éosine à alcool, Soriatane* (le Soriatane* est tératogène et contre-indique toute grossesse pendant son administration et 12 mois après son arrêt).

- Psoriasis pustuleux : Soriatane* (1 mg/kg/j) : en cas d'échec du Soriatane* , PUVA ou Ré-PUVA, ou Méthotrexate IM, en dernier recours.

- Rhumatisme psoriasique :

. Aspirine, anti-inflammatoires non stéroîdiens (Indocid)

. Méthotrexate

. Synoviorthèses, techniques de rééducation

. Rétinoîdes : Soriatane*

Chez l'enfant :

grande prudence thérapeutique, l'évolution est très facilement régressive. On se limite aux préparations réductrices (Ichtyol, goudron), tous les autres traitements ont des effets secondaires (y compris la vaseline salicylée qui, trop concentrée peut provoquer une intoxication salicylée).

Pommade à l'urée et dermocorticoïdes classe III ou IV.

HELIOTHERAPIE

L'effet bénéfique des UV (A et également B) peut être recherché au soleil , des cures thermales sont bénéfiques.

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Remarques et commentaires : Dr DENGUEZLI