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Remarques et commentaires : Dr DENGUEZLI
Due au mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK) d'origine humaine ou bovine, la tuberculose cutanée reste fréquente en Tunisie. Elle connaît une recrudescence avec le SIDA dans des pays où elle a été pratiquement éradiquée. L'atteinte cutanée peut être primitive ou secondaire à partir d'un foyer tuberculeux préexistant (organique, articulaire, ganglionnaire). Plusieurs aspects cliniques ont été décrits.
Rare par rapport à la primo-infection tuberculeuse pulmonaire, la primo-infection tuberculeuse cutanée se voit particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant et prédomine aux membres inférieurs, à la face et aux muqueuses orales et génitales. Elle résulte d'une blessure infectante, d'une contamination orale (baiser, lait contaminé). L'incubation est de l'ordre de deux semaines. L'aspect clinique est celui d'une petite érosion ou d'une petite ulcération (chancre d'inoculation) à bord décollés s'accompagnant d'une lymphangite avec adénopathie satellite pouvant fistuliser et prendre un aspect torpide. Le diagnostic est confirmé par la découverte du BK dans la lésion et dans les ganglions à l'examen direct au frottis ou après culture. L'intradermo-réaction à la tuberculine se positive. A l'histologie, l'infiltrat inflammatoire non spécifique du début (comportant des polynucléaires neutrophiles avec présence de BK) ne devient granulomateux qu'après l'atteinte ganglionnaire. L'évolution du chancre se fait vers la guérison spontanée mais les complications restent possibles : érythème noueux, méningite, ostéomyélite, miliaire….
Ce sont des nodules sous-cutanés, profonds situés en regard des zones ganglionnaires et des régions ostéo-articulaires (cou, aines, aisselles) qui se ramollissent et se fistulisent à la peau pour donner des ulcérations d'évolution torpide riches en BK. Ces ulcérations finissent par donner des lésions atropho-cicatricielles, des brides rétractiles, des ponts fibreux, des languettes.
Se voient chez les enfants dénutris et sur des terrains immuno-déprimés. La tuberculose gommeuse résulte d'une dissémination hématogène du BK à partir d'un foyer tuberculeux préexistant et réalise des nodules dermohypodermiques bien limités, indolores, fermes qui finissent par se ramollir et fistuliser à la peau ou au niveau d'une muqueuse. Les lésions prédominent aux membres inférieurs. Le bacille de Koch peut être mis en évidence dans les granulomes tuberculoïdes qui comportent une importante caseification.
Se voit au niveau de la bouche, autour de l'anus ou du méat et dans la région vulvaire. Elle résulte de l'extension à la peau péri-orificielle ou à la muqueuse, d'un foyer tuberculeux profond, pulmonaire, laryngé, digestif ou urinaire. Les lésions sont à type d'ulcérations à bords irréguliers et décollés, à fond fibrino-purulent, granuleux pouvant comporter un semis de grains jaunâtres, une polyadénopathie satellite inflammatoire accompagne les lésions. Les lésions génitales et anales ont une tendance végétante et verruqueuse.
C'est une forme très rare de tuberculose cutanée. Se voit chez des enfants miséreux, chez les immuno-déprimés (SIDA) et aux âges extrêmes de la vie (nourrissons, vieillards), elle résulte d'une dissémination hématogène à la peau à partir d'un foyer pulmonaire ou viscéral, ou lors d'une primo-infection tuberculeuse. Elle se manifeste par des lésions cutanéo-muqueuses polymorphes très profuses et très graves : papules diffuses pouvant être érythémato-violines, pustuleuses ou purpuriques, parfois coalescentes, le tout dans un tableau d'altération massive de l'état général : fièvre et localisation multiviscérale (méningée, hépato-splénique, médullaire…). L'intradermo-réaction se négative signant l'immunodépression et l'évolution de cette forme de tuberculose est souvent fatale malgré un traitement bien conduit.
C'est une tuberculose de réinfection : elle résulte de la réinoculation du bacille de Koch chez un sujet antérieurement sensibilisé, soit par auto-inoculation à partir d'un foyer tuberculeux soit lors d'un contact professionnel ou accidentel (vétérinaire, boucher...). La tuberculose verruqueuse siège habituellement aux extrémités (avant-bras, mains, pieds) mais aussi sur les fesses. Les lésions sont faites d'une ou de plusieurs plaques verruqueuses, papillomateuses, à surface fissuraire, inflammatoires d'où la pression fait sourdre du pus. La lymphangite et l'adénite sont inconstantes. L'histologie montre une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse avec un granulome tuberculoïde en profondeur.
L'IDR est fortement positive mais la BK n'est retrouvée que dans un tier des cas. Le diagnostic différentiel se pose avec la verrue vulgaire, la leishmaniose, la pyodermite végétante et le carcinome spinocellulaire.
C'est également une tuberculose de réinfection. Le lupus tuberculeux se voit chez des sujets ayant déjà fait une tuberculose. Il débute par des taches rouges ou jaunâtres qui confluent pour former des nappes à surface plane ou légèrement saillante, parsemées de petites élevures arrondies de couleur jaunâtre, de consistance molle visibles à la vitro-pression : les lupomes. Les plaques et les nappes continuent d'évoluer de façon excentrique ; alors que le centre devient atrophique, scléreux, la bordure reste active, serpigineuse riche en lupomes. Les placards peuvent s'exulcérer, s'éroder, s'impétiginiser et se cancériser (carcinome spino-cellulaire). La localisation la plus fréquente du lupus tuberculeux est la face où il donne des mutilations importantes : cicatrices, atrésie, ectropion, destruction nasale. Le lupus des membres, du cou, du tronc est également à l'origine de délabrements importants.
Quelques formes cliniques méritent d'être citées :
- Le lupus ulcéro-végétant ou lupus vorax pouvant donner un phagédénisme marqué.
- Le lupus tumidus est une forme pseudo-tumorale infiltrée, d'évolution lentement extensive sans tendance à l'ulcération et résistante au traitement.
- Le lupus congestif simule une acné rosacée ou une sarcoïdose.
- Le lupus myxomateux comporte une masse molle jaunâtre ayant pour localisation élective le lobule de l'oreille, il s'agit en fait d'un lupome géant simulant une infiltration lymphomateuse.
Ce sont des manifestations cutanées rattachées à la tuberculose mais dans lesquelles on ne trouve pas le B.K. Une tuberculose active (évolutive) doit cependant être recherchée. On distingue :
L'éruption évoluant par poussées est faite de papules infiltrées, de papulo-pustules recouvertes d'une croûtelle et de lésions nécrotiques pouvant guérir spontanément en laissant une cicatrice déprimée. Les lésions prédominent aux faces d'extension des membres, aux fesses et aux régions lombaires. L'histologie retrouve le granulome tuberculoïde classique avec la composante nécrotique et la caseification Centrale, l'intra-dermo-réaction est toujours positive et la recherche du BK est constamment négative.
Eruption de micropapules folliculaires et non folliculaires groupées en placards granités sur le tronc, parfois sur les membres, rarement sur la face. L'I.D.R est souvent fortement positive.
Plusieurs appellations leur ont
été données : Lupus miliaire disséminé (Fox), Acnitis
(Barthelemy), Acné agminata (Crocker). L'éruption apparaissant
en plusieurs poussées se voit chez les adultes jeunes et se
manifeste sur la face par des lésions micropapuleuses associées
ou non à des pustules, l'évolution se fait vers la nécrose et
la guérison spontanée en quelques mois, laissant des cicatrices
atrophiques. Considérées initialement comme étant d'origine
tuberculeuse, l'étiologie de ces lésions est actuellement très
controversée car d'une part elles évoquent aussi cliniquement
la rosacée granulomateuse et la sarcoïdose à petits nodules,
d'autre part le BK est constamment absent à l'examen direct et
à la culture et l'IDR est souvent négative. Certains auteurs
pensent que ces tuberculides résultent d'une réaction
granulomateuse à des agents non encore définis et peuvent être
considérées comme une entité à part entière.
Cette entité a été longtemps considérée comme étant d'origine strictement tuberculeuse. En fait il s'agit d'un syndrome pouvant avoir plusieurs étiologies dont la tuberculose n'en est qu'une. Il affecte préférentiellement la jeune fille, se localise au mollet et se manifeste pendant la période froide (hiver) par des nodules profonds pouvant confluer, prenant un aspect violacé et pouvant s'ulcérer. L'amélioration estivale est suivie de rechute pendant l'hiver.
Ce sont les complications de la vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin. Elles ne sont pas exceptionnelles d'autant plus que cette vaccination systématique par ailleurs connaît certaines indications dans le traitement des cancers (immunothérapie). Il convient de s'assurer aussi d'un bon état immunitaire avant d'entreprendre cette vaccination car ces complications sont beaucoup plus graves chez les immunodéprimés, que cette immunodépression soit congénitale ou acquise (SIDA, hémopathies, corticothérapie…). Ces complications sont à type de :
Le délai de survenue de ces complications est variable, de quelques semaines à plusieurs années.
Le traitement de la tuberculose cutanée active (avec présence de BK) ou en association à une autre localisation est identique à celui de la tuberculose pulmonaire. Il repose sur une tri ou quadrithérapie associant selon des protocoles proches : Rifampicine - Isoniazide - Ethambutol et Pyrazinamide. Le Rimifon seul à la dose de 5 mg/kg/j pendant six mois peut suffire dans le traitement des complications spécifiques du BCG.
Au cours de ce traitement une surveillance des fonctions hépatiques, rénales, de la NFS s'impose et des examens neurologiques et ophtalmologiques doivent être régulièrement pratiqués.
Remarques et commentaires : Dr DENGUEZLI
